Última obra del Dr. Piña

«PRINCIPIO DE HABILIDADES Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS», es la última obra del Dr. Piña.
La última obra literaria del Dr. Kelvin Piña ofrece la mejor visión para el tratamiento de problemas quirúrgicos básicos. Con este trabajo, el Dr. Piña pretende facilitar el aprendizaje más rápido requerido en un programa quirúrgico moderno, con capítulos concisos sobre las principales técnicas y destrezas que deben dominarse en los primeros años de entrenamiento. Está dirigido tanto a estudiantes de medicina, residentes de las distintas áreas quirúrgicas en sus primeros años de residencia, adjuntos jóvenes, al equipo de enfermería, y al público en general interesado en conocer algunos principios básicos que rigen las habilidades técnicas quirúrgicas, y su relación con el manejo del paciente en torno al perioperatorio. El desarrollo del libro se ha estructurado en 17 capítulos. Cada autor ha presentado una gran cantidad de valiosa información, a partir de su experiencia.

Infección del sitio quirúrgico

Kelvin Piña Batista; Jenny Karina León Rivera; José Luis Carretero Ares; Sayoa Álvarez de Eulate Beramendi.

Introducción

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es una de las complicaciones más frecuente de la cirugía y una importante fuente de problemas clínicos y económicos para los pacientes y sistemas sanitarios. De hecho, la cirugía fue considerada durante muchos años el último recurso terapéutico, ya que la morbimortalidad tras las intervenciones era inaceptable debido a las ISQ, como ocurría a mediados del siglo XIX con las cirugías abdominales. Históricamente, las complicaciones infecciosas como la erisipela, el tétanos, la septicemia y la gangrena causaron tasas medias de mortalidad del 60% tras el procedimiento quirúrgico de amputación de una extremidad.
De la infección quirúrgica, particularmente la del sitio quirúrgico, se tiene registro de hace más de 4000 años. Los papiros egipcios antiguos reflejan que manejaban conceptos de momificación, ungüentos y antisépticos para evitar la putrefacción. Hipócrates describió el uso del vino y el vinagre para irrigar las heridas infectadas previo al cierre primario o secundario.
Antes del siglo XIX se tenía la idea de que las enfermedades eran desencadenadas por humores, a causa de una disregulación en la relación hombre-divinidad. Al fisiólogo Francesco Redi se le atribuye el ser el primero en cuestionar la teoría de la generación espontánea, a través de su libro “Experiencias sobre la generación de insectos” en 1668. Sus experimentos describen de manera irrefutable que dejar la carne en recipientes sellados conduce a la descomposición sin la formación de otras formas de vida y que, por el contrario, la carne dejada en recipientes sin sellar condujo a la formación de larvas de mosca; por lo tanto, la carne de los animales muertos no puede engendrar gusanos a menos que sean depositados en ella huevos de animales.
A principios de 1870, las infecciones quirúrgicas tenían consecuencias devastadoras. Ignaz Semmelweiss en 1861 hizo que los entornos médico-quirúrgicos abandonaran la idea de las infecciones quirúrgicas como fenómenos inevitables y mortales, reflejado en su libro “La etiología, el concepto y la profilaxis de la fiebre puerperal”, demostrando que las infecciones se transmitían por falta de limpieza de las manos de la persona que asistía el parto, y recomendando el lavado de manos e instrumental quirúrgico como medidas para reducir la sepsis puerperal.
El descubrimiento simultáneo de la teoría de los gérmenes por Louis Pasteur y las brillantes conclusiones de Semmelweis, condujo al establecimiento de métodos para combatir la sepsis, lo que condujo a la era de la antisepsia, promovida por el cirujano británico Joseph Lister con el invento y uso de vendajes impregnados de fenol sobre las heridas, el uso del calor en la práctica quirúrgica de la asepsia y antisepsia, y el cierre de heridas con hilo biodegradable (invención de la sutura tipo catgut), entre otros. Es por ello que se le reconoce a Lister como el padre de la cirugía moderna.
En 1863, la enfermera británica Florence Nightingale (figura 1) recomendaba la limpieza de las heridas, el drenaje suficiente y la exposición al exterior para lograr la curación.
Poco después, impulsados también por las teorías y demostraciones de Pasteur, los cirujanos como Koch y Halsted desarrollaron los métodos para evitar el desarrollo de la sepsis: los principios fundamentales de la asepsia y la técnica aséptica. En 1878, el premio nobel alemán Robert Koch demostró de manera clara el origen microbiano de las infecciones de las heridas accidentales y quirúrgicas. Hoy en día, se considera que estos descubrimientos han tenido el mayor impacto en la supervivencia del paciente con respecto a las enfermedades infecciosas o probablemente a cualquier otro avance médico.
En 1884, el cirujano alemán Gustav Adolf Neuber propuso por primera vez el uso separado de salas de cirugías para procedimientos sépticos y no sépticos, la desinfección meticulosa de los quirófanos, así como el uso de batas y gorros. En 1886, creó el primer hospital aséptico del mundo1. En 1887, el laureado cirujano polaco Mikulicz – Radecki fue el primero en utilizar marcarilla en quirófano. Inventó los guantes en cirugía, hecho de algodón, inicialmente. Posteriormente, la enfermera de Halsted, Caroline Hampton, introduce en 1889 los guantes de goma debido a la alergia al cloruro de mercurio que se empleaba como antiséptico.
Figura 1. Florence de Nighingale fue enfermera, escritora y estadística británica, considerada precursora de la enfermería profesional moderna.

Definiciones

1. Infección del sitio quirúrgico

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) representa un tipo infección relacionada con la asistencia sanitaria (IRAS) muy común en el ámbito sanitario, aumentando el riesgo de morbilidad y mortalidad. El CDC (The Centers for Disease Control and prevention) sitúa a las infecciones del sitio quirúrgico en el tercer lugar entre todas las infecciones nosocomiales de pacientes ingresado (con una prevalencia en torno al 10%, aproximadamente, según las series más recientes), suponiendo un aumento de la estancia media de unos 7,3 días.
En la actualidad debe utilizarse infección del sitio quirúrgico, como traducción de “surgical site infection” (SSI), término que aparece por primera vez en 1992 para reemplazar el anterior concepto de infección de la herida quirúrgica, previamente incluido en las definiciones de los Centers for Disease Control (CDC) y la Surgical Infection Society (SIS), de los Estados Unidos. Se puede definir como aquella relacionada con el procedimiento operatorio que ocurre en la incisión quirúrgica o cerca de ella durante el periodo de vigilancia, dentro de 30 días después de la cirugía, o dentro del año del procedimiento con colocación de algún implante.
La infección del sitio quirúrgico, en Europa, pueden llegar hasta el 20%, en función del procedimiento. Para el estudio EPINE-EPPS 201824, según el protocolo “EPINE-Point prevalence surgery of healthcare associated infections and antimicrobial use in acute care hospitals, ECDC, 2018”, la prevalencia de la ISQ en relación a todas las infecciones nosocomiales en España es del 27,69%, tras la sumatoria de las ISQ superficial, profunda y de órgano (tabla 1), sin grandes cambios respecto al informe EPINE España 2017.

2. Tipos de infecciones de sitio quirúrgico.

Figura 2. Clasificación de infección del sitio quirúrgico, de acuerdo al CDC National Nosocomial de Infections Surveillance system (Reproducido, adaptado y traducido de Mangram AJ, et al. Infec Con- trol Hosp Epidemiol 1999)
 

  • Incisional superficial, que afecta a piel y tejido subcutáneo. Se produce dentro de los 30 días posteriores a la cirugía y afecta sólo a la piel y tejido celular subcutáneo del lugar de la incisión. Debe hallarse presente al menos uno de los siguientes:
    • Exudado purulento de la incisión superficial con o sin confirmación de laboratorio.
    • Aislamiento de un microorganismo en el cultivo de un líquido o de un tejido procedente de la incisión superficial (a partir de una muestra obtenida de forma aséptica).
    • Al menos uno de los siguientes signos o síntomas de infección:
      • Dolor o hipersensibilidad al tacto o a la presión
      • Inflamación localizada (calor, tumefacción, eritema). En ambos casos la incisión superficial ha sido abierta deliberadamente por el cirujano, a menos que el cultivo sea negativo.
    • Diagnóstico de infección superficial de la incisión realizado por un cirujano u otro médico a cargo del paciente.

No reúnen criterios de infección incisional superficial: celulitis, infección mínima de los puntos de grapas o de introducción de sutura, la circuncisión, y las infecciones en torno a introducción de pines.

  • Incisional profunda, que afecta a tejidos blandos profundos. Según el documento EPINE, apoyado por The Centre for Disease Control De Los Estados Unidos de Norteamérica, la infección incisional profunda se produce dentro de los 30 días de la cirugía si no se ha colocado ningún implante (cualquier cuerpo extraño de origen no humano como válvula cardíaca, prótesis vascular, de cadera, o corazón artificial, que se implanta de forma permanente), o dentro de los primeros 90 días si se había colocado alguno, y la infección está relacionada con el procedimiento quirúrgico y, además, la infección afecta los tejidos blandos profundos (p.e., fascia y paredes musculares). En todo caso, además debe hallarse al menos uno de los siguientes:
    • Exudado purulento de la zona profunda de la incisión pero no de los órganos o espacios.
    • La incisión profunda se abre espontáneamente o la abre el cirujano cuando el paciente presenta al menos uno de los siguientes signos o síntomas:
      • Fiebre (>38ºC)
      • Dolor localizado o hipersensibilidad al tacto o a la presión.

Todo ello a menos que el cultivo sea negativo.

    • Durante una reintervención o por inspección directa o por estudio histopatológico o radiológico, se halla un absceso u otra evidencia de infección que afecta los tejidos profundos de la incisión.
    • Diagnóstico de infección profunda de la incisión realizado por un cirujano u otro médico a cargo del paciente.
  • De órgano-espacio u órgano-cavitaria, que afecta a cualquier estructura anatómica distinta de la incisión manipulada durante la intervención. Se produce en los 30 días posteriores a la intervención si no se han colocado implantes, o en el curso de los 90 días siguientes a la intervención si se han colocado, y la infección está relacionada con el procedimiento quirúrgico y, además, la infección afecta cualquier parte de la anatomía (p.e., órganos y espacios) distinta de la incisión que fue abierta o manipulada durante el procedimiento operatorio. Además debe hallarse presente al menos uno de los siguientes criterios:
    • Líquido purulento recogido mediante drenaje colocado en un órgano o espacio.
    • Aislamiento de microorganismos en muestras obtenidas de forma aséptica a partir de fluidos o tejidos procedentes de órganos o espacios.
    • Durante una reintervención, o por inspección directa, o por estudio histopatológico o radiológico, se halla un absceso u otra evidencia de infección que afecta a algún órgano o espacio.
    • Diagnóstico de infección quirúrgica de órgano/espacio realizado por un cirujano u otro médico a cargo del paciente.

Con el objetivo de identificar a los pacientes con riesgo de sufrir infección del sitio quirúrgico y prevenir sus secuelas, la CDC ideó un modelo de riesgo que incluye el score de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), la duración de la intervención y la clasificación del tipo de herida quirúrgica. Esta última clasificación viene determinada por el grado de contaminación (limpia, limpia – contaminada, contaminada, y sucia).
 
En resumen, a los fines de reducir la ISQ, se recomienda controlar los factores endógenos y exógenos potenciales por parte del personal sanitario, como son: ducha preoperatoria con agua y jabón; utilizar maquinilla eléctrica de cabezal desechable para remover el vello; descontaminación de la piel del campo quirúrgico con solución alcohólica de clorhexidina o povidona, sin secar por el cirujano o enfermera; incisión en la piel con bisturí frío, evitando la electrocoagulación de los bordes; cierre aponeurótico con suturas monofilamentos; evitar el uso de drenajes; profilaxis antibiótica sistemática; evitar la hipotermia, dado que aumenta el riesgo hemorrágico, disminuye la tensión tisular de oxígeno, aumenta el sangrado y la necesidad de transfusión sanguínea; mantener la glucosa intra y posoperatoria por debajo de 180 mg/dL en diabéticos, y la normoglucemia en el resto de pacientes ; evitar las transfusiones sanguíneas perioperatorias y la sobreinfusión de líquidos intravesonosos; el equipo quirúrgico debe retirar el esmalte de las uñas; uso de mascarilla; uso de traje quirúrgico limpio, entre otras.
 
Así se detalla el proceso de infección del sitio quirúrgico en la última obra del Dr. Piña.

Referencias

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