¿Es posible tratar patologías degenerativas de columna lumbar sin necesidad de utilizar placas ni tornillos, fijación o artrodesis lumbar?
El doctor Kelvin Piña, Neurocirujano de Asturias y especialista en columna, y su equipo asistencial, llevan varios meses realizando una técnica de vanguardia en cirugía de columna para tratar problemas de hernia discal y estenosis de canal, sin la necesidad de recurrir a la fijación de la columna mediante barras y tornillos en muchos casos, mediante la técnica endoscópica.
Entre las indicaciones más importantes de la técnica endoscópica están el tratamiento de las hernias discales lumbares, la estenosis de canal lumbar, quistes facetarios degenerativos, dolor lumbar crónico, fibrosis epidural, entre otros.
Tradicionalmente, el tratamiento de la hernia discal y la estenosis de canal lumbar precisaba de abordajes agresivos. La técnica quirúrgica endoscópica, que ha revolucionado el mundo de la medicina deportiva, se está estableciendo poco a poco en el arsenal de tratamiento de los problemas de la columna vertebral.
«El tamaño si importa, en cirugía de columna vertebral».Dr. Kelvin Piña B. |
Este novedoso procedimiento consiste en hacer una incisión en la espalda de menos de 1 centímetro y proceder a la liberación de las estructuras nerviosas comprometidas, lográndose principalmente a través del recurso percutáneo endoscópico, una modalidad de cirugía mínimamente invasiva que utiliza una micro-cámara para ver dentro del cuerpo del paciente (figura 1).
A nivel lumbar, las patologías más frecuentes son la hernia discal y la estenosis de canal.
La hernia de disco lumbar es un desplazamiento posterior del núcleo pulposo o del anillo fibroso (o ambos), que pueden comprimir los nervios espinales, pudiendo ocasionar una radiculopatía lumbar sintomática. La mejoría clínica ocurre en más de un 60% de los pacientes cuando se emplean estrategias terapéuticas conservadoras.
Son indicaciones de cirugía urgente o preferente: el dolor incoercible ciático o lumbociático que precisa de fármacos potentes como la morfina para mitigar el dolor, el síndrome de la cauda de caballo o la pérdida de fuerza en una parte o toda la extremidad inferior.
En 2008, Ruetten y colaboradores publicaron en la revista Spine un estudio prospectivo y aleatorizado, con seguimiento durante 2 años a 200 pacientes a los que se les había practicado discectomía bajo microscopio y discectomía endoscópica (figura 1), cuyos resultaron mostraron que la cohorte endoscópica tenía un resultado clínico superior, con menos complicaciones estadísticamente significativas, menos necesidades de medicamentos para control del dolor, menos discapacidad laboral, así como menor riesgo de inestabilidad de la columna tras la intervención.
Figura 1. Discectomía endoscópica. En a, los endoscopios habituales para la discectomía via transforaminal e interlaminar. En b y c, labor quirúrgica e incisión realizada menor a 1 cm. En d, visión endoscópica del saco dural y la discopatía lumbar.
Así mismo, se ha reportado que la técnica de la descompresión de la estenosis lumbar a nivel central y foraminal, vía técnica endoscópica, representa una excelente alternativa al abordaje clásico abierto (figura 2). Para dicha patología, varios estudios muestran que el tratamiento quirúrgico presenta mejores resultados que el manejo conservador.
| Figura 2. Estenosis lumbar foraminal L4-L5, L5-S1 (a), tratado mediante descompresión abierta y artrodesis con tornillos transpediculares (c). Herida mediana de más de 14cms (b). |
En la mayor parte de los hospitales se lleva a cabo el tratamiento de descompresión de la estenosis de canal lumbar mediante laminectomía, técnica que consiste en retirar gran parte del arco posterior de las vértebras, a través de grandes incisiones. Esto conlleva un gran riesgo de ocasionar inestabilidad iatrogénica y la necesidad de realizar fusión mediante barras y tornillos.
En 2016, Forsth y colaboradores demostraron que la cirugía abierta convencional de descompresión de canal lumbar más la artrodesis o fijación posterolateral no era superior, en cuanto a resultados clínicos, a la descompresión sola, asociándose esta última a menos pérdida de sangre, tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria.
Gracias a los mejores adelantos tecnológicos en el mundo de la cirugía endoscópica de columna, la descompresión de canal lumbar (figura 3) se asocia a mejores resultados clínicos, con bajos riesgos transoperatorios, cuando se la compara con la cirugía de descompresión clásica abierta.
| Figura 3. Cirugía endoscópica de descompresión de estenosis de canal L4-L5. A la izquierda se muestra la situación de estenosis de canal lumbar antes de la cirugía (RM lumbar, corte axial. Flecha amarilla). En el centro, la incisión realizada (7mm). A la derecha, se muestra el grado de descompresión alcanzado. |
En resumen, entre las ventajas de la cirugía endoscópica de columna están los de ocasionar menores alteraciones de las estructuras normales del paciente, lo cual se asocia a un posoperatorio sin dolor y más estético; menos riesgo de lesión de estructuras nerviosas y vasculares; menor tiempo de cirugía; alta en unas 6-8 horas en la mayor parte de los pacientes; la posibilidad de tratar varios niveles afectados; menor riesgo de infección y otras complicaciones posquirúrgicas, al evitar la necesidad de instrumentación para la fijación o artrodesis de la columna lumbar, así como una reincorporación precoz a la vida social y laboral.
El objetivo principal de esta técnica es que los pacientes puedan continuar con su actividad física normal, incluso con entrenamientos deportivos de alto rendimiento.
